Стрептококки

В последние годы распознана существенная роль в патологии новорождённых инфекции стрептококками группы В. Применение химиопрофилактики в родах позволяет значительно снизить заболеваемость и летальность от упомянутой инфекции.

В акушерстве существуют простые подходы, позволяющие оказать значительное положительное влияние на исходы беременности и здоровье новорождённого. Это применение во время беременности витамина – фолиевой кислоты, добавка которой позволяет снизить риск дефекта нервной трубки, железа – снижает риск развития анемии, а также химиопрофилактика инфекции стрептококками группы В.

Упомянутый возбудитель незаслуженно мало известен в нашей стране. Коммерческие организации (например, Центр Иммунологии и Репродукции в Москве) уже предлагают беременным платное обследование на стрептококк группы В, бактериологическое или ПЦР. Считают, что правильная профилактика позволяет снизить риск инфекции на 68%. В масштабах США это на 200 неонатальных смертей меньше за год.

По классификации Ребекки Лансфилд стрептококки делятся по структуре углеводов клеточной стенки на группы от A до V. Наиболее известные практическим врачам микроорганизмы это стрептококки группы А, которые вызывают ангину, ревматизм, гломерулонефрит, стрептококки D – или энтерококки, высокоустойчивые микрорганизмы, важные в развитии сепсиса, эндокардита.

Первоначально стрептококки групп B, C, G рассматривались как патогены животных (в том числе ведущая причина мастита у коров) и как часть нормальной флоры человека. Однако последние годы прояснили патогенный потенциал этих микроорганизмов. Стрептококки группы В вызывают обширный спектр заболеваний – пневмония, менингит, сепсис -- как у беременных, так и у их потомства. Летальность у доношенных колеблется от 2 до 8%, у недоношенных приблизительно 30%. Выжившие дети часто имеют неврологический дефект – глухота, водянка головного мозга, моторные и сенсорные нарушения, задержка развития. Ранняя неонатальная инфекция передаётся вертикально от мамы, поздняя – от 7-го дня до 3-х месяцев – приобретается горизонтально, в некоторых случаях в виде нозокомиальной инфекции.

Широкое применение антибиотикопрофилактики инфекций стрептококками группы В на Западе позволило снизить заболеваемость неонатальной инфекцией в несколько раз, равно как и инфекции у матерей во время и после родов. Об исследованиях по этому поводу в Украине доступных данных нет. Согласно информационному письму минздрава России (1), по материалам одного из роддомов СПб инфекция стрептококками группы В у новорождённых встречалась в 13.3%, у матерей в 20.0%.

Применение химиопрофилактики инфекции стрептококками группы В позволило снизить раннюю инфекцию на 65% с 1993г., когда впервые появились рекомендации Американского Колледжа Акушерства и Гинекологии (2), Центра по контролю за болезнями (3).

Сама профилактика основана на двух подходах – учёт факторов риска и скрининг беременных на инфекцию стрептококками группы В.

Скрининг производится на 35-37 неделе беременности – посев вагинального и ректального мазка. Материал для исследования берётся стерильным ватным тампоном и в течение двух часов должен быть доставлен в лабораторию. Применяется стандартное культурологическое исследование (например, 5% кровяной агар, среда Эндо). В случае невозможности немедленной доставки в лабораторию тампон погружается в транспортную среду, например в среде Amies микроб выживает до 96 часов.

Возможно применение методов быстрого обнаружения антигена – ИФА, ПЦР.

Следует отметить, что раннее обследование беременных, рекомендуемое (1) непрактично, так как колонизация стрептококком может пройти самостоятельно или произойти повторно до родов. В случае положительного результата во время родов производится собственно химиопрофилактика, т.е. в/в введение ПЕНИЦИЛЛИНА сразу 5млнМЕ, затем по 2.5млнМЕ каждые 4 часа до рождения ребёнка. Альтернатива – АМПИЦИЛЛИН сразу 2г, затем по 1г каждые 4 часа до рождения ребёнка. При аллергии на пенициллин применяют КЛИНДАМИЦИН 900мг каждые 8 ч. в/в до рождения, или ЭРИТРОМИЦИН 500мг в/в каждые 6ч. до рождения.

Факторами риска являются:

• Наличие инвазивной инфекции стрептококками группы В у предыдущего ребёнка.
• Бактериурия стрептококками группы В во время беременности.
• Роды до 37 недель.
• Период разрыва плодного пузыря 18 и более часов.
• Лихорадка во время родов 38С и выше.

Возможно применение антибиотика более широкого спектра действия по клиническому заключению врача. (рекомендуется в/в АМПИЦИЛЛИН 2г каждые 6 ч. в/в + ЭРИТРОМИЦИН 250мг каждые 8ч. в/в в течение 48 часов, а затем АМОКСИЦИЛЛИН 250мг каждые 8ч. + ЭРИТТРОМИЦИН 333мг по основанию каждые 8 ч. в течение 5 дней.

Такой режим антибиотикотерапии понижал риск респираторного дистресс синдрома (с 50.6% до 40.8%, некротизирующего энтероколита (с 5.8% до 2.3%) (4).

1. Эпидемиология и профилактика инфекций, вызываемых стрептококком группы В у новорождённых. Информационное письмо, Санкт-Петербург 1999г. Составители Зуева Л.П., Тотолян А.А. и др.
2. Недавние успехи в акушерстве. James M.Roberts. British Medical Journal, 2000; 321:33-35 (1 July).
3. CDC Guidelines, MMWR 45: RR-7
4. JAMA 278:989, 1997