Менингит

Инфекционые заболевания нервной системы занимают первое место по частоте в клинике детской неврологии и одно из первых мест во взрослой практике. В инфекционный процесс могут вовлекаться все отделы центральной, периферической и вегетативной нервной системы, оболочки и сосуды мозга. По топографии нейроинфекции делятся на: менингиты, арахноидиты, энцефалиты, миелиты, миелополирадикулоневриты, энцефаломиелополирадикуло- невриты.

Менингит - обобщённое название заболеваний, при которых ведущим признаком является воспаление оболочек головного и спинного мозга.

Различают:

• Пахименингит - воспаление твёрдой мозговой оболочки.
• Арахноидит - воспаление паутинной мозговой оболочки.
• Лептоменингит - воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. В клинике термином “менингит” чаще всего обозначают лептоменингит.

По преимущественной локализации менингиты делят на

• церебральные (конвекситальные и базальные),
• спинальные формы.

По характеру воспалительного процесса, изменений в цереброспинальной жидкости менингиты делят на:

• гнойные – могут вызываться менингококком, пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой Афанасьева-Пфейффера, кишечной палочкой, синегнойной палочкой.
• негнойные (серозные) - чаще вызываются энтеровирусами (вирусами Коксаки, ЕСНО: enteric cytopathogenic human orphan virus/кишечные цитопатогенетические человеческие вирусы-сироты, полиомиелита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, микобактериями туберкулёза, бледной трепонемой. Характеризуются благоприятным течением и минимальными осложнениями.

Менингит может быть также первичным ( гнойные, серозные) или вторичным - возникающие как осложнения при гнойном отите,абсцессе лёгкого,эмпиеме плевры,открытой ЧМТ или при общих инфекционных заболеваниях-туберкулёз, сифилис, эпидемический паротит. Течение менингита м/б острым,подострым,хроническим. Менингиты любой этиологии проявляются:

• Общеинфекционным синдромом: слабость, недомогание, гипертермия (t>39 гектического характера характерна для гнойного менингита,а при хроническоим менингите наблюдается затяжной субфебрилитет).М.б. нарушение сердечно-сосудистой деятельности-тахикардия, аритмия, лабильность пульса и давления.
• Общемозговым с-мом: головная боль, головокружение рвота, судороги, психические нарушения, расстройства сознания вплоть до комы.
• Менингеальным симптомокомплексом: проявление раздражения мозговых оболочек (особенно выраженного при их воспалении-менингите,токсическом поражении или при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство),который характеризуется: -интенсивной-чаще диффузной головной болью, которая иногда может локализоваться в области лба или затылка,её возникновение связано с раздражением чувствительных волокон тройничного нерва,парасимпмтических волокон блуждающего нерва,а также симпатических волокон,иннервирующих оболочки головного мозга.
• тошнотой или рвотой (тот же механизм возникновения,как у головной боли).
• кожной гиперестезией, гиперакузией, светобоязнью.
• менингеальной позой (поза “лягавой собаки” или “взведённого курка”). Она является следствиев рефлекторного тонического напряжения мышц,но не является рефлекторной или анталгической.Следствием тонического рефлекса с мозговых оболочек являются и другие симптомы.Отдельно может рассматриваться с-м ладьевидного живота.
• ригидностью затылочных мышц - результате повышения тонуса мышц-разгибателей шеи.
• с-мом Кернига - описан в 1882г. отечественным терапевтом (невозможность разогнуть в коленном суставе ногу,предварительно согнутую под прямым углом в коленном и т/б суставах). При этом может спонтанно возникать разгибание большого пальца-с-м Вейсса.
• с-мами Брудзинского (польский педиатр): верхний (сгибание ног в коленных суставах при попытке привести голову к груди), скуловой (та же реакция при постукивании по скуловой дуге),щёчный (при надавливании на щёку поднимаются плечи и сгибаются предплечья), лобковый или средний (сгибание ног в коленных суставах при надавливании на лонное сочленение), нижний (при попытке разогнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу)-аналог с-ма Гиллена (тоже при сдавливании четырёхглавой мышцы).
• с-мом Бехтерева (при перкуссии по скуловой дуге усиливается головная боль и возникает гримаса боли на соответсвующей половине лица.
• с-м Боголепова - приповерке с-мов Кернига,Брудзинского-болезненная гримасса.

Очаговой неврологической симптоматики нет, если не возникает осложнение менингита-менингоэцефалит.

Диагноз ставится на основании эпидемиологических данных, клиники и лабораторных исследований (исследование СМЖ-основной и единственный способ верификации диагноза и определения в-ля, без лечения при бактериальном менингите возникает летальный исход в течение нескольких часов или дней).

Менингит сопровождается повышением внутричерепного давления и клеточно-белковой диссоциацией (высокий плеоцитоз при нормальных или слегка повышенных цифрах белка).

При остром бактериальном менингите давление СМЖ повышено,иногда значительно;вид СМЖ от прозрачного до гнойного;цитоз-до 10000-50000 клеток(сначала преобладают н/ф,а затем-лимфоциты);белок повышен до 1,5-5г/л (при норме 0,15-0,33.г/л);глюкоза-снижена до 0,3-0,4 г/л (при норме 0,5-0,8 г/л); хлориды снижены при норме 7-7,5 г/л; в мазке можно увидеть бактерии.

При туберкулёзном менингите давление слегка или умеренно повышено, вид-от прозрачного до опалесцирующего, иногда образуется плёнка, ёгкий или умеренный плеоцитоз, повышен белок, нижена глюкоза, хлориды-снижены.

При вирусных менингитах давление нормальное или слегка повышенное,вид-прозрачный,цитоз-редко больше 1000,белок-норма или повышен до 1 г/л,глюкоза-норма.

Менингококковый менингит - первичное гнойное воспаление мягких мозговых оболочек,вызываемое менингококком Вексельбаума.Заболевание встречаеся в любом возрасте,заражение происходит воздушно-капельным,реже-контактным путём. Возникает менингококковый назофарингит,далее возникает енингококцемия и лимфогематогеннымпутём в-ль попадает в нервную систему.Грозное осложнение-синдром Уотерхауза-Фридериксена-в результате молниеносной менингококкемии с сосудодвигательным коллапсом ,обусловленным острой надпочечниковой недостаточностью.Возникает в 10-20% генерализованной менингококковой инфекции и заканчивается летально.

Лечение

• Антибиотикотерапия должна быть начата немедленно.При выборе а/б нельзя ориентироваться на результаты бактериологического исследования крови или другого материала из параменингеальных очагов.Нужно также учитывать возраст и предрасполагающие факторы возникновения заболевания.Пенициллин 18-24 млн.ед. в сут.каждые 4-6 часов или ампициллин 12-18 г/сут каждые 4-6 часов можно сочетать с цефатаксимом 12 г/сут каждые 4-6 часов или с цефтриаксоном 4 г/сут каждые 12 часов.Курс-10 дней. Левомицетин назначают при менингитах,вызванных кишечной палочкой,пневмококком,сальмонеллами,гемофильной палочкой. Оксациллин применяют при пневмококке.При вирусных менингитах антибиотикотерапия и применение антивирусных препаратов не показано-проводится симптоматическая терапия.
• Дегидратация
• Гемостатическая терапия-рутин, вит К, дицинон
• Гидрокортизон при ДВС
• Антисудорожная терапия
• Антигистаминные препараты
• Реабилитационная сосудистая и ноотропная терапия