Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Бактериальный вагиноз (гарднереллёз, анаэробный вагиноз, неспецифический бактериальный вагинит, гарднереллёзный вагинит) занимает определённое место среди болезней, которые возникают в результате половых контактов и, по данным специалистов, им страдают 20% женщин детородного возраста.

Причины

Бактериальный вагиноз характеризуется изменениями экосистемы влагалища, выражающимися в замещении доминирующих в микрофлоре влагалища микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus) и Mycoplasma honunis. Ранее полагали, что болезнь вызывается гарднереллой на основании идентифика ции микроорганизма у женщин с бактериальным вагинозом [H.Gardner & C.Dukes, 1955]. Однако в дальнейшем, было установлено, что более 50% женщин без признаков заболевания оказываются колонизированными гарднереллой. Помимо гарднерелл в вагинальном секрете женщин с бактериальным вагинозом были обнаружены в большом количестве анаэробные бактерии: бактероиды, пептококки, пептострептококки [Т.А. Pheifer et al., 1978]. С бактериальным вагинозом также связаны Mobiluncus spp. и Mycoplasma honunis, однако точная роль этих бактерий в этиологии заболевания неизвестна. В процессе метаболизма гарднерелла образует аминокислоты, из которых под влиянием анаэробов образуются летучие амины (пу-тресцин, кадаверин, триэтиламин). Эти амины являются причиной непри-ятного запаха, напоминающего запах гнилой рыбы.

Им чаще страдают сексуально активные женщины. Частота его возникновения ниже у женщин, использующих барьерные кон-трацептивы, чем у женщин, предпочитающих внутриматочные спирали или вообще не пользующихся контрацептивами. Отмечено внутриутробное инфицирование плода.

Патогенез

Неспецифический бактериальный вагиноз характеризуется значительны-ми изменениями влагалищной флоры и влагалищной среды. Последствием уменьшения или отсутствия физиологических лактобацилл, является недо-статочное количество молочной кислоты и повышение рН влагалищной среды. Создавшаяся таким образом нейтральная среда благоприятствует развитию различных патогенных микробов, некоторых анаэробов, а также трихомонад. Считается что грамотрицательные кокки лактобацилл, появля-ющиеся при влагалищных инфекциях, влияют на развитие патогенных ми-кробов, в частности Gardnerella vaginalis.

Микрофлора влагалища находится под постоянным воздействием орга-низма, а также подвержена некоторым факторам внешней среды. Развитию бактериального вагиноза могут способствовать различные эндогенные и экзогенные факторы:

Эндогенные

• изменение гормонального статуса;
• снижение иммунологической реактивности;
• нарушение микробиоценоза кишечника;

Экзогенные

• предшествующая антибактериальная терапия;
• перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания мо-чеполового тракта;
• применение гормональных средств, иммунодепрессантов.

Симптомы

Клинические проявления заболевания не имеют характерных признаков, однако всё же можно выделить наиболее частые симптомы и признаки.

• Обильные однородные кремообразные влагалищные выделения серо-вато-белого цвета, прилипающие к стенкам влагалища.
• Выделения часто имеют неприятный (рыбный) запах, который возни-кает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактерия-ми.
• Признаки воспаления влагалища наблюдаются у половины пациенток.
• 50% женщин жалуются на вульвовагинальное раздражение в виде зуда и жжения, а также на неприятные ощущения при половом акте.

Осложнения

В последнее время накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что бактериальный вагиноз является фактором риска воз-никновения инфекционных осложнений:

• Рецидивирующие воспалительные заболевания органов репродуктив-ной системы и мочеполовых путей.
• Патологические маточные кровотечения.
• Рост осложнений после операций на органах малого таза и кесарева сечения.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек при родах.
• Хорионамнионит.
• Послеродовый эндометрит.
• Снижение веса и появление пневмонии у новорожденного. Механизм возникновения этих осложнений не ясен. Полагают, что высокая концентрация вирулентных микроорганизмов во влагалище может приводить к проникновению этих бактерий в верхние отделы половых органов. У женщин с бактериальным вагинозом в 2 раза чаще наблюдается инфицирование оболочек плаценты, причем возбудители, ассоциирующиеся с бактериальным вагинозом (Bacteroides, Gardnerella, Mycoplasma и Mobiluncus), могут быть выделены из плаценты. Показано, что эффективное лечение бактериального вагиноза снижает риск рождения ребенка с низким весом. У женщин, перенесших операцию гистерэктомии, инфицированное воспаление культи шейки матки возникает в 3 раза чаще, если был бактериальный вагиноз. Существует риск возникновения заболеваний органов малого таза у женщин с бактериальным вагинозом.

Диагностика

Критерии для диагностики бактериального вагиноза были предложены R.Amsel et al. [1983] и в дальнейшем они получили международное признание. Диагностические критерии бактериального вагиноза:

• Обнаружение ключевых клеток;
• Гомогенные кремообразные влагалищные выделения;
• Влагалищный рН > 4,5;
• Аминовый тест.

Ключевые клетки ("clue cells") являются патогномоничным признаком бактериального вагиноза. В нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднерел-лы, придавая им характерный "приперченный" вид. Окрашивание метиле-новым синим усиливает контраст.

Влагалищные выделения - наличие гомогенных, жидких, имеющих за-пах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.

У женщин, больных бактериальным вагинозом, продуцирующая ами-ны флора поднимает рН до 4,5. Величина рН может быть легко определе-на с помощью погружения пинцетом рН бумаги в секрет заднего или боко-вого влагалищного свода.

Аминовый тест. При добавлении одной или двух капель выделений к 5-10%-ной гидроокиси калия на предметном стекле, возникает запах рыбы (аминовый запах).

Как минимум наличие трёх из вышеперечисленных критериев может служить основанием для установления диагноза бактериальный вагиноз. Многие клиницисты, при постановке диагноза полагаются только на наличие Ключевых клеток, но этот признак не столь специфичен, как оценка всех четырёх критериев. Самым доступным, недорогим и точным лабораторным тестом является окраска влагалищного секрета по Грому. Выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis не рекомендуется, так как 58% женщин без бактериального вагиноза имеют высокий уровень этих микробов во влагалищном секрете.

Лечение

Препараты выбора

Метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Альтернативные методы

Метронидозол внутрь 2 г однократный пероральный прием.

Метронидозол-гель (0,75%) вводится интравагинально с помощью стандартного аппликатора по 5,0 г 1 раз в сутки в течение 7 дней (противо-показан в 1-м триместре беременности) или по 5,0 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Долацин Ц, капсулы (клиндамицина гидрохлориду, принимается внутрь два раза в сутки по 300 мг в течение 7 дней [рекомендован для лечения бактериального вагиноза Американским Центром по контролю за забо-леваниями].

Далацин вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат) o при-меняется местно (интравагинально) по 5,0 г один раз в сутки перед сном в течение 7 дней с помощью одноразовых аппликаторов (в том числе и при беременности).

Клотримоксазол крем применяется местио 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Для лечения беременных женщин со второго триместра беременно-сти препаратами выбора являются метронидазол и клиндамицин для приема внутрь (клиндамицин - 300 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или метронидазол - 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней) В первом триме-стре беременности пероральное применение указанных препаратов противопоказано Для местного лечения беременным женщинам, кроме 2% вагинального крема далацин, рекомендуется метронидазол-гель

При лечении бактериального вагиноза следует проводить терапевтические мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию и рецидивированию бактериального вагиноза. При наличии показаний целесообразно использование эубиотиков, биогенных стимуляторов, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоце-ноза влагалища и кишечника Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчез-новению субъективных ощущений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое клииико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное - через 4-6 недель.

Во время лечения и контрольного наблюдения рекомендуется использо-вание барьерных методов контрацепции. Половым партнёрам женщин с бактериальным вагинозом целесообразно обследование и, при необходимости, лечение. Однако результаты лечения мужчин остаются дискуссионны-ми, так как не подтверждается снижение частоты рецидивов в результате терапии половых партнёров [J.L.Thomasson, 1988]. Тем не менее, некото-рые клиницисты предпочитают провести такое лечение в случаях упорных или рецидивирующих заболеваний у женщин.

Сущность бактериального вагиноза до конца остается неясной, ибо непо-нятно, являются ли признаки, составляющие клиническую картину заболе-вания, его причиной или следствием [А.А. Кубанова и соавт., 1996]. По мнению авторов, заболевание лишь условно может быть отнесено к ЗППП, так как представляет собой одно из частых проявлений нарушения общего гомеостаза.